Home
Про нас
     Виробництво
     Формула успіху
Продукція
     А – Я
     ATC
     Реєстрація
     Досліди
     Публікації
Збутова мережа
Вакансії
Фармаконагляд
Контакти

ukr rus 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Коррекция воды и электролитов и профилактика синдрома "капиллярной утечки" у больных в критических состояниях

Министерство здравохранения Украины, Академия медицинских наук Украины, Днепропетровская государственная медицинская академия, Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО, 2006

Учреждение-разработчик: Днепропетровская государственная медицинская академия

Авторы:


Клигуненко Е.Н. –

лауреат Государственной премии Украины в области науки и техники, д.мед.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО ДГМА

Доценко В.В. –

клин. ординатор

Ехалов В.В. –

к.мед.н., доцент

Муслин В.П. –

врач

Слива В.И. –

к.мед.н., доцент

Сорокина Е.Ю. –

к.мед.н., ассистент

Рецензенты:


Шлапак И.П. –

Заслуженный деятель науки и техники Украины, д.мед.н., профессор, зав. кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л.Шупика

Березницкий Я.С. –

Заслуженный деятель науки и техники Украины, д.мед.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии и хирургии интернов Днепропетровской государственной медицинской академии

Методические рекомендации предназначены для врачей-курсантов и интернов по специальностям анестезиология,  хирургия, медицина неотложных состояний.

Методические рекомендации утверждены на заседании проблемной комиссии «Анестезиология и интенсивная терапия» МЗ и АМН Украины 30.06.2006 года

Председатель проблемной комиссии Заслуженный деятель науки и техники Украины, д.мед.н., профессор   В.В.Суслов

 


 

“Недостаточно быть уверенным в своей правоте,
необходимо, чтобы в ней были уверены и другие.”
Б. Расселл

1. Значение воды и электролитов для нормальной жизнедеятельности организма
Вода является одним из основных веществ, необходимых для жизнедеятельности человека. Если взрослый человек может прожить без воды неделю, то длительность выживания без воды детей прямо пропорциональна их возрасту.
Процентное содержание воды в организме с возрастом уменьшается относительно массы тела. Так у новорожденных общая вода составляет 80% массы тела, а у детей в возрасте 1 года – 60%. У взрослых с нормальной конституцией общая вода в организме достигает 60% от массы тела у мужчин и до 50% - у женщин (уменьшаясь у тучных и увеличиваясь у худых). У лиц пожилого возраста содержание воды уменьшается до 50% у мужчин, до 45% у женщин.
В свою очередь, общая вода распределяется по внутриклеточному (интрацеллюлярному) – 40% и внеклеточному (экстрацеллюлярному) – 20% секторам. Внеклеточная вода делится на внутрисосудистую (5%), интерстициальную (межклеточную и лимфу – 15%) и трансцеллюлярную (жидкость серозных полостей, синовиальная, передней камеры глаза, спинномозговая, секреты слезных желез, желез желудочно-кишечного тракта, первичная моча почечных канальцев – 1-2,4%) воду. Таким образом, у мужчины весом 70 кг вода организма распределится следующим образом (Табл.1).
При патологических состояниях выделяют так называемое «третье пространство», включающее жидкость, накапливающуюся в серозных полостях (асцит, плеврит), подбрюшинной клетчатке (перитонит), глубоких слоях кожи (ожоги), пространствах кишечных петель (непроходимость кишечника). Значительное увеличение этого сектора происходит при нарушении реабсорбции и депонировании жидкости в желудочно-кишечном тракте (перитонит, кишечная непроходимость и т.д.).


Таблица 1
Нормальное распределение воды в организме (мужчина, 70 кг)

Сектор

Объем, л

Примечание

Общая вода

42

60% веса тела

Внутриклеточная вода

28

66% общей воды

Внеклеточная вода

14

34% общей воды

Интерстициальная вода

10,5

75% внеклеточной воды

Внутрисосудистая вода

3,5

25% внеклеточной воды

Нормальный компенсаторный ответ организма на расстройства гомеостаза жидкости и электролитов – это, в первую очередь, сохранение объема внутрисосудистой жидкости и натрия плазмы. Для правильного представления о водно-электролитном обмене (ВЭО) следует учитывать, что в норме за сутки, с учетом принятой жидкости, через желудочно-кишечный тракт проходит от 8 до 10 литров жидкости (Табл.2).

Таблица 2

Нормальные объемы жидкости и электролитов (ммоль/л) в пищеварительном тракте (J.M.Henderson, 1997)

Секрет

л/сут

Na+

K+

Cl-

HCO3 -

Слюна

1,5

14

21

24

8

Желудочный сок

2,5

125

25

300

0

Содержимое желудочного пузыря

0,7

105

4

70

25

Секрет поджелудочной железы

1,5

125

5

70

70

Секрет тонкой кишки

1,0

435

15

300

90

Всего

7,2

804

70

764

193

 

 

 

 

 

Всасывание воды происходит преимущественно в тонкой кишке (до 8,5 л/сутки), 1,0-1,5 л воды доходит до толстой кишки, где вода продолжает всасываться. Поэтому с калом выделяется только около 100 мл ее.
Перемещение воды в просвет и из просвета желудочно-кишечного тракта происходит пассивно по осмотическому градиенту, который создается активным транспортом электролитов. После попадания химуса в двенадцатиперстную кишку вода, находящаяся в плазме крови, через слизистую оболочку кишки проходит в просвет кишки, обеспечивая тем самым изотоничность содержимого кишки. Поэтому, в просвете двенадцатиперстной кишки концентрация Na+ и Cl- соответствует плазменной, т.е. 145 ммоль/л для Na+ и 105 ммоль/л для Cl- .
В тощей кишке содержание Na+ прогрессивно снижается, доходя в подвздошной кишке до 130 ммоль/л. А в толстой кишке, за счет снижения проницаемости её слизистой оболочки, препятствующей обратной диффузии Na+ и воды в просвет кишки, концентрация Na+  составляет всего 30 ммоль/л.
Концентрация ионов К+ в содержимом тонкой кишки не превышает 5-10 ммоль/л. Благодаря активной и пассивной секреции ионов К+, концентрация его в толстой кишке повышается до 80 ммоль/л. В связи с активным всасыванием концентрация Cl- прогрессивно уменьшается в дистальном направлении, достигая 60-70 ммоль/л в илеоцекальном клапане и 20 ммоль/л – в толстой кишке. Ионообмен хлор/бикарбонаты обеспечивает повышение концентрации HCO3- по мере продвижения химуса к дистальным отделам тонкой кишки. Т.е. в норме желудочно-кишечный тракт обеспечивает стабильность водно-электролитного обмена в организме, а любая патология его сопровождается расстройствами, представляющими в ряде случаев реальную угрозу для жизни больного (Табл. 3).
Водный обмен в организме зависит от поступлений и потерь воды и в нормальных условиях обеспечивает постоянство объемов вне- и внутриклеточной жидкости.
Потребность в жидкости взрослого человека составляет 35-40 мл/кг в сутки. Восполняется энтеральным путем (с питьем – 1200-1500 мл, с пищей – 800-1000 мл) и водой оксидации или метаболической водой (до 300 мл). При патологических состояниях, исключающих прием воды через рот, восполнение необходимо проводить путем внутривенного введения жидкости.


Таблица 3

Суточная потеря (мл) секрета и содержание в нем электролитов на 100 мл секрета или выделений (Г.Н. Хлябич, 1992)

Секрет

Потеря при патологии, мл

Na+ , ммоль/л

К+ ,
ммоль/л

Cl- ,
ммоль/л

Пот

до 2000

58

10

45

Желудочный сок

до 5000

59

9

85

Желчь

до 1000

145

5

100

Секрет поджелудочной железы

до 1500

141

5

77

Секрет тонкой кишки

до 500

105

5

99

Диарея

до 5000

80-105

20 и более

50-100

Суточные физиологические потери воды происходят путем перспирации или испарения (через кожу - 700 мл и легкие – 300 мл) – 14,5 мл/кг, диуреза - около 1500 мл, с калом – 150-200 мл. Они увеличиваются при повышении температуры (на каждый градус выше 37° С прибавляют 500 мл).
Объем водных пространств по секторам можно рассчитать по следующим формулам:
Внутриклеточное пространство (л) = масса тела (кг)?0,4
Внеклеточное пространство (л) = масса тела (кг) ?0,2
Объем плазмы (л) = масса тела (кг) ?0,043
Вода плазмы (л) = масса тела (кг) ?0,040
Если количество поступившей жидкости соответствует потерям, говорят о «0» водном балансе. Если поступление воды превышает ее выделение – говорят о положительном водном балансе или гипергидратации; если преобладают потери – говорят об отрицательном водном балансе или дегидратации.
Электролиты являются основой для нормального функционирования клеток. Они обеспечивают постоянство осмолярности и рН жидкостных сред организма, катализируют многие биохимические процессы и электрический потенциал клеточных мембран. В различных водных секторах электролиты распределяются по-разному (Табл. 4).


Таблица 4
Содержание электролитов в разных водных секторах

Электролиты

Плазма
ммоль/л

Интрацелюлярная жидкость
ммоль/л

ИЦЖ
ммоль/л

Натрий

142

143

10

Калий

4

4

155

Кальций

2,5

1,3

0,001*

Магний

1

0,7

15

Хлор

103

115

8

НСО3-

25

28

10

Н2РО4-

1

1

65**

SО4-

0,5

0,5

10

Органические кислоты

4

5

2

Белки

2

<1

6

рН

7,4

7,4

7,2

* свободный Са++ – в цитоплазме
** большая часть приходится на органические соединения (гексоза и креатин- аденозин фосфат) (В.Вraun, 2000).
Ионы и недиссоциированные молекулы обуславливают осмотическое давление среды или давление, которое предотвращает движение воды через полупроницаемую мембрану в направлении раствора с большей концентрацией. Осмотическое давление измеряется осмолярностью (количество осмолей в 1 л растворителя) или осмоляльностью (количество в кг растворителя). В нормальных условиях разница между этими показателями незначительна, и ею пренебрегают. В клинике осмолярность плазмы определяют осмометром или рассчитывают по формуле:

Осмолярность плазмы (мосмоль/л) = 2?Nа+ + Гл + Аз Моч,

где Nа б+ - концентрация натрия в плазме больного (ммоль/л), Гл – уровень глюкозы в плазме больного (ммоль/л), Аз Моч – азот мочевины плазмы больного (ммоль/л). В норме осмолярность плазмы составляет 285-295 мосмоль/л.

2. Диагностика нарушений обмена воды и электролитов у критических больных
Динамика функциональных и метаболических нарушений при заболеваниях и повреждениях зависит от вида нозологии, длительности патологического процесса, исходных компенсаторных возможностей организма, значительно ослабляемых сопутствующей соматической и возрастной патологией.
В связи с высоким обменом воды водно-электролитные нарушения развиваются быстро. Колебания осмолярности, обусловленные в основном изменениями содержания натрия в ЭЦЖ, лежат в основе современной классификации нарушений гидроионного обмена. Выделяют дефицитные (дегидратация – изотоническая, гипотоническая, гипертоническая) или избыточные (гипергидратация – изотоническая, гипотоническая, гипертоническая) нарушения, каждое из которых имеет различную степень тяжести.
Установить наличие и вид нарушений обмена воды и электролитов можно по совокупности клинических и лабораторных показателей. Клинически дефицит ОЦК при легкой и умеренной гиповолемии выявляется постуральными изменениями пульса и давления (Табл. 5). При тяжелой гиповолемии выражены тахикардия и артериальная гипотензия в положении больного лежа на спине, сухость слизистых оболочек, снижение тургора и температуры кожи.
При лабораторной диагностике обязательным является определение гематокрита, общего гемоглобина и количества эритроцитов, общего белка и отношения азота мочевины крови к креатинину сыворотки крови, среднего объема эритроцитов и средней концентрации гемоглобина в них, концентрации электролитов и осмолярности сыворотки крови, КЩС. Анализ динамики отклонений этих показателей от нормы дает представление о виде возникших расстройств водно-электролитного баланса (Табл. 6).


Таблица 5
Изменения АД и частоты сердечных сокращений при гиповолемии
(Березницкий Я.С. и соавт., 2003)

Дефицит ОЦК

Положение больного

мл

%

лежа на спине

сидя

АД

ЧСС

АД

ЧСС

норма
- 500
- 1000
- 1500
- 2000

100
5
10-15
20
30

N
N
N
N или

N
N
N или

N
N
N или

 

N
N или

 

 

 

Таблица 6
Характеристика лабораторных показателей при различных видах дегидратации («Ведомственная инструкция», 2003)


Показатель

Норма

Вид дегидратации

гипертоническая

изотоническая

гипотоническая

1

общий белок

60-80 г/л

 

 

 

2

количество
эритроцитов

4,5-4,9 х 1012 т/л

 

 

 

3

общий гемоглобин

150 г/л

 

 

 

4

гематокрит

муж. – 45%
жен. – 42%

N или ­

 

 

5

СрОЭ*

76-96
фемтолитров

 

N

 

6

СКНbЭ**

33-35%

 

N

 

7

Na+  плазмы***

135-146 ммоль/л

более 147

135-146

менее 135

 

 

 

 

 

 

 

 

* средний объем эритроцита (СрОЭ) = Ht x 10 / количество эритроцитов в 1 мкл крови

** средняя концентрация гемоглобина в эритроците (СКНbЭ) = Нb больного / Ht больного

*** концентрация Na+ в плазме  плохо отражает баланс его в организме.

Прежде всего, Na+  отражает баланс воды в организме. У взрослого человека массой 70 кг количество Na+  составляет 5-6 тысяч мМоль.
В зависимости от клинических проявлений дегидратация может быть 1, 2 или 3 степени тяжести. Для определения степени тяжести ее и определения объема растворов для корригирующей инфузионной терапии используют пробу на гидрофильность тканей по П.И. Шелестюку: после обработки кожи антисептиком в переднюю поверхность предплечья внутрикожно вводят 0,25 мл 0,9% раствора хлорида натрия и отмечают время до полного рассасывания образовавшейся «лимонной корки». Оно соответствует определенной степени дегидратации (Табл.7). Следует помнить, что при патологических состояниях, сопровождающихся сочетанием дегидратации и наличием периферических отеков (преэклампсия и т.п.) эта методика может давать неправильные показатели.

Таблица 7
Зависимость корригирующих объемов жидкости от степени дегидратации

Степень дегидратации

Время рассасывания (мин)

К-во жидкости (мл/кг/сутки)

Суточное к-во растворов (мл) для больного весом 70 кг

1

40-30

50-80

355-566

2

29-15

81-120

5640-8400

3

14-5

121-160

8440-11200

Для определения дефицита жидкости (ДЖ) в организме можно также воспользоваться следующими формулами:


Нt норма – Нt больного
ДЖ (л) = ------------------------------- ? МТ ? 0,2
Нt норма

где: Нt (гематокрит) норма  для мужчин  40-48% , для женщин – 36-42%;
МТ – масса тела (кг);
0,2 – коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости в организме.

 

Nа+Б
ДЖ (л) =  (---------  – 1) ? МТ ? 0,2
Nа+N

где: Nа+Б – концентрация натрия в плазме больного;
Nа+N – концентрация натрия в плазме здорового человека, равная 140 ммоль/л;
МТ – масса тела (кг);
0,2 – коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости в организме.

3. Принципы коррекции водно-электролитных нарушений при критических состояниях
Для восполнения дефицита ЭЦЖ (в первую очередь) и ОЦК при дегидратации традиционно используются растворы кристаллоидов или солевые растворы. Они делятся на «сбалансированные», гипертонические и гипотонические солевые растворы. Химический состав некоторых из них представлен в табл. 8.
Применяя для коррекции дегидратации те или иные растворы, необходимо понимать распределение этих растворов по водным секторам организма (Табл. 9). Например, если вводится вода без электролитов (5% р-р глюкоза), то она поступает преимущественно во внутриклеточный сектор и небольшие количества ее распределяются равномерно между внутрисосудистым и интерстициальным  пространствами.
Влияние вещества, растворимого в воде, на распределение воды по секторам весьма значительно. Так, при введении гипертонического раствора NaCl, благодаря разнице в осмолярности внутрисосудистого, интерстициального и внутриклеточного секторов, создаются условия для притока воды в русло и быстрой коррекции гиповолемии: объем внеклеточной жидкости возрастает на 2,5 литра. Вместе с тем, при введении гипертонического раствора NaCl, возникает гипернатриемия. Поскольку она носит транзиторный характер, то осложнения встречаются редко. Во-первых, потому, что задержка воды и нарушения формирования мочи сопряжены, как правило, с гипонатриемией (см. Табл. 10).
Во-вторых, гипертонические солевые растворы используются вместе со сбалансированными электролитными растворами или с коллоидными растворами. Избыток электролитных растворов легко выводится из организма у обычных хирургических больных, тогда как избыток воды, введенный с 5% раствором глюкозы, задерживается и приводит к интоксикации водой, первым проявлением которой выступает олигурия.

 

Таблица 8
Химический состав некоторых инфузионных растворов

Раствор

Nа+
(ммоль/л)

Cl-
(ммоль/л)

K+
(ммоль/л)

Mg++
(ммоль/л)

Ca++
(ммоль/л)

Лактат
(ммоль/л)

Другие

pH

МОсм/кг

Глюкоза 5%

-

-

-

-

-

-

глюкоза
5 г/л

5,0

253

NaCl 0,9%

154

154

-

-

-

-

-

4,2

308

NaCl 5%

855

855

-

-

-

-

-

5,6

1710

Р-р Рингера

138

140

1,3

-

0,7

НСО3 1,2 ммоль/л

5,5-7,0

281

Р-р Рингера лактат

130

109

4,0

-

1,5

28

-

6,5

273

Р-р Хартмана

131

112

5,0

-

2,0

28

-

5,5-7,5

276

Р-р Хартмана с Mg

130

112

5,4

1,0

1,36

27

-

5,5-7,5

276

Р-р Дарроу

121

104

36,0

-

-

53

-

5,5-7,5

314

Гликостерил Ф5

18

146

4,0

1,25

1,65

-

фруктоза 5 г/л

5,5-7,5

310

Альбумин 5%

145

145

-

-

-

-

альбумин 5 г/л

-

308

Внутрисосудистая жидкость

142

103

4,5

1,0

2,2

-

-

7,4

285-295

Интерстициальная жидкость

143

115

4

0,7

1,3

-

-

7,4

 

Таблица 9
Распределение различных растворов по водным секторам здорового организма
(мужчина, 70 кг)

Раствор

Общая Н2О (л)

Внутриклеточная Н2О (л)

Внеклеточная
Н2О (л)

интерстициальная

внутрисосудистая

1 л 5% р-ра глюкозы

43

28,8

10,6

3,6

1 л Рингер -лактата

43

28

11,2

3,8

1 л 3% NaCl

43

25,5

12,9

4,6

100 мл 25% альбумина

42,1

28

сразу после инфузии 10,5
позднее 10,05

 

3,6
4,05

 

 

Таблица 10
Экскреция воды в зависимости от концентрации Na+  в сыворотке крови

Na+ сыворотки крови (ммоль/л)

% экскреции Н2О

140

71

139-135

60

134-130

48

129-125

43

124-120

43

119-110

30

Доказано, что здоровые добровольцы при обычной диете поддерживают нормальный гомеостаз при приеме воды в количестве от 1 220 до 8 800 мл/м2/24 час. Если их поить только 5% р-ром глюкозы (бессолевой раствор), то уровень максимальной водной нагрузки снижается с 8 800 мл/м2/24 час до 2 800 мл/м2/24 час. Операционный стресс сам по себе снижает резервные возможности организма по способности к диллюции жидкости с 10 мл/мОсм в норме до 1,2-1,6 мл/мОсм. При такой способности к диллюции жидкости больной, получающий в послеоперационном периоде только 5% раствор глюкозы (25-30 мл/кг/час), может выделить за сутки только 320 мл мочи (R. Kirby и соавт., 2006). Это доказывает необходимость использования сбалансированных электролитных растворов как наиболее физиологичных. Кроме того, введение солевых полиионных растворов препятствует эффекту трансминерализации, что обрывает патогенетический механизм потери интерстициальной жидкости.
Другой группой растворов, используемых для коррекции гиповолемии в хирургии, являются коллоидные растворы. Они могут быть естественными (альбумин) и искусственными (гидроксиэтилкрахмалы, декстраны, производные модифицированного желатина). Молекулы коллоидов достаточно велики по размеру и поэтому циркулируют в сосудистом русле до тех пор, пока проницаемость капиллярной стенки не нарушена. При патологических состояниях, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудистой стенки, коллоиды с малой молекулярной массой (альбумин) проникают в интерстициальное пространство, где задерживаются. Это усугубляет проблему терапии интерстициальных отеков и снижает эффективность инфузионной терапии.
Необходимо помнить, что изменение свойств полупроницаемой клеточной мембраны сопровождает практически все критические состояния и обуславливает развитие так называемого синдрома «капиллярной утечки». Клиническими эквивалентами его являются (Беляев и соавт., 2003):

  • Гиповолемия, гемодинамическая нестабильность, гипопротеинемия (несмотря на «адекватную» интенсивную терапию);
  • Отек легких, респираторный дистресс-синдром;
  • Отек и набухание головного мозга;
  • Отек кишечника;
  • Отек миокарда;
  • Отек подкожной клетчатки.

Следствием синдрома капиллярной утечки является формирование в интерстиции жидкостных инфильтратов, которые нарушают, вплоть до полного прекращения, кровоток в капиллярах. Одновременно повреждается структура и функция лимфатической системы, что является дополнительным механизмом нарушения эвакуации жидкости из интерстиция в сосудистый сектор. При этом удаление молекул коллоида из интерстиция происходит гораздо медленнее, чем кристаллоидов. Поэтому при угрозе развития синдрома «капиллярной утечки» предпочтение отдают так называемой «модифицированной» инфузионной терапии, суть которой сводится к следующему:

  • Исключение из терапии коллоидов с низкой молекулярной массой (альбумин);
  • Применение сбалансированных солевых растворов или гипертонического раствора хлорида натрия в сочетании с коллоидными растворами;
  • Использование крупномолекулярных коллоидных препаратов и препаратов с доказанным влиянием на капиллярную утечку: гидроксиэтикрахмалов.

Однозначного ответа на механизмы действия последних нет. Установлено, что ГЭКи:

  • Уменьшают накопление в кровотоке молекул адгезии, концентрация которых увеличивается при сепсисе: ІСАМ –1, VCAM –1, ELAM-1 (Boldt J. et al., 1996).
  • Не оказывают влияния на молекулы адгезии, Е-селектин, CD11B/CD18 и угнетают активацию эндотелия (Collis R.E. еt al.,1994).
  • Не оказывают влияния на молекулы адгезии и нарушают эффект скольжения блокадой взаимодействия b-интегринов лейкоцитов с эндотелием (Dieterich H.J. et al.,2004).

Разрешение отечного синдрома свидетельствует о благоприятном течении заболевания. Возможный летальный исход связан с тем, что повышенное мочеотделение сопровождается повышенной экскрецией ионов водорода с мочой. Уменьшение образования молочной кислоты в крови, гипокапния, повышенное потребление Н+ с мочой смещают КЩС крови в сторону алкалоза (так называемая стадия «неожидаемого алкалоза»). Возникающие  колебания концентрации в крови ионов калия, ионизированного кальция, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина могут усугубить дистрофические расстройства в миокарде ослабленных больных и обусловить их внезапную смерть.
Таким образом, в современных условиях, проводя многокомпонентную интенсивную инфузионную терапию, врач-анестезиолог должен руководствоваться принципами, изложенными выше. Это поможет избежать ятрогенных осложнений и улучшить конечные результаты лечения больных.

4. Место сбалансированных солевых растворов в интенсивной терапии водно-электролитных расстройств
А. Растворы Хартмана без магния и с магнием
Эти растворы имеют слабощелочные свойства, содержат сбалансированную изотоническую смесь основных катионов крови в соответствующих для нее концентрациях и поэтому являются более физиологичными, чем другие солевые растворы. Они адекватно нивелируют увеличение внеклеточной жидкости в местах больших ожогов и травм, при полостных операциях и перитонитах (М.М. Горн, 2000; А.П. Мазур, 2004).
Растворы восполняют дефицит интерстициальной жидкости и частично (до 20%) ОЦК, корригируют и стабилизируют водно-электролитный баланс, создают условия для нормализации трансцеллюлярного обмена и восстановления нормальной функции микроциркуляторной системы (преимущественно, при изо- и гипотонической дегидратации). Лактат, входящий в состав растворов, метаболизируется в печени. Проходя цикл Кори, он восстанавливается до глюкозы, а затем (в результате реакции с ионизированной углекислотой) – до бикарбоната.
Показания к применению: гиповолемия, изо- и гипотоническая дегидратация при нормальном КОС или компенсированном ацидозе; для периоперационного поддержания вводно-электролитного баланса; на начальных этапах кровопотери; при кровопотери не угрожающей для жизни; для регидратации при тяжелой рвоте, диарее, ожогах, перитоните, тяжелого течения инфекционного процесса; в интенсивной терапии шока, при травмах. С целью стабилизации ОЦК и увеличения сердечного выброса эффективна комбинация Раствора Хартмана с коллоидами (примерное соотношение – 2:1, 3:1).
Противопоказаниями к применению являются: гиперволемия, гипертоническая дегидратация, гиперкалиемия, гипернатриемия (в том числе вследствие применения кортикостероидов), гипермагниемия (раствор Хартмана с магнием), гиперхлоремия, алкалоз, лактацидоз, печеночная недостаточность (из-за снижения образования гидрокарбоната из лактата), недостаточность кровообращения, отек лёгких.
фС осторожностью использовать препараты в раннем детском и пожилом возрасте, при сердечной и почечной недостаточности, острой и хронической дыхательной недостаточности, заболеваниях почек и печени, в период беременности, при одновременном лечении кортикостероидами (есть опасность усиления гиперкалиемии и гипернатриемии).
Дозы для инфузии. Максимальные дозы для инфузии назначаются из расчета  40 мл/кг/сутки массы тела. В среднем назначают 2500-3000 мл в сутки со скоростью 60 капель/мин, что составляет 2,5 мл/кг/час. В зависимости от тяжести состояния скорость введения растворов может быть доведена до 100 капель в минуту. В периоперационном периоде скорость инфузии составляет: при абдоминальных вмешательствах до 10-15 мл/кг/час; при торакальных – 5,0-7,5 мл/кг/час (растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов вводятся помимо этого). Указанные скорости инфузии обеспечивают условия для адекватного восполнения дефицита внеклеточной жидкости (Шифман Е.М.,Тиканидзе А.Д., 2001).
У обычных хирургических больных избыток сбалансированных электролитных растворов легко выводится, в то время как избыток некристаллоидных растворов глюкозы задерживается. При передозировке растворов возможно проявление таких симптомов побочного действия, как метаболический алкалоз, перегрузка объёмом. Последнее чревато вероятностью развития отёка мозга, а при левожелудочковой недостаточности – отёка легких.
На фоне приема калийсберегающих диуретиков, ингибиторов АПФ и препаратов калия при инфузии растворов Хартмана риск развития гиперкалиемии усиливается. Введение растворов Хартмана при одновременном применении сердечных глюкозидов усиливает токсический эффект последних за счет присутствия в растворе ионов Са++. Раствор Хартмана с магнием и без него не рекомендуется использовать как средство для разведения антибиотиков при их инфузии, а также для разведения противовоспалительных препаратов, тиопентала натрия, этилового спирта, аминокапроновой кислоты из-за их химической несовместимости.
Б. Гликостерил Ф5 (Glicosterilum F5) представляет собой 5% раствор фруктозы со сбалансированным полиионным составом. Препарат компенсирует потерю жидкости, электролитов и, частично, энергии, восстанавливает водно-солевой баланс. Фруктоза стимулирует образование глюкозы и гликогена в печени, усиливает поступление глюкозы в клетки. Метаболизм фруктозы осуществляется независимо от инсулина и при ее применении уровень глюкозы в крови не повышается, что важно при лечении больных сахарным диабетом. Фруктоза обладает выраженным антикетогенным действием, имеет незначительное диуретическое действие, обладает специфическим эффектом на обмен белков. Суть последнего заключается в сохранности аминокислот за счет их меньшего использования в глюконеогенезе.
В. Гликостерил Ф10 (Glicosterilum F10) представляет собой 10% раствор фруктозы со сбалансированным полиионным составом (Na+, K+, Mg++, Ca++, Cl-). Гликостерил является инсулиннезависимым источником энергии и углеводов (1 г фруктозы несет 3,8 ккал). Препарат компенсирует потерю жидкости, электролитов и энергии, восстанавливает водно-электролитный баланс организма.
Фруктоза стимулирует образование глюкозы и гликогена в печени, усиливает поступление глюкозы в клетки. Метаболизм фруктозы осуществляется независимо от инсулина и при ее применении уровень глюкозы в крови не повышается, что важно при лечении больных сахарным диабетом.
Показания к применению: Гликостерил Ф5 и Ф10 рекомендованы в качестве средства для парциального парентерального питания при изо- и гипотонической дегидратации вследствие неукротимой рвоте, профузной диареи, кишечной непроходимости, ожогов, шока, коллапса. Их можно применять для компенсации потребности в углеводах, в том числе при сахарном диабете и других нарушениях утилизации глюкозы, при условии нормального КЩС в крови или сдвигах его в щелочную сторону.
Противопоказаниями к применению являются: отеки, гиперволемия, непереносимость фруктозы, интоксикация метанолом, гиперлактатемия, гипертоническая дегидратация, метаболический ацидоз. Введение препаратов в больших дозах может вызывать развитие гипергидратации, хлоридного ацидоза. С осторожностью применяют препарат при почечной и/или печеночной недостаточности и при повышенной осмолярности сыворотки. Лечение проводится под контролем водного баланса. Не применяется в педиатрии в связи с отсутствием клинических исследований. Нельзя смешивать с фосфат- и карбонатсодержащими растворами.
Побочное действие может проявляться в виде отеков, тахикардии, лактоацидоза, гиперурикемии, аллергических реакций.
Дозы для инфузии. Растворы Гликостерила вводят внутривенно капельно с максимальной скоростью 2,5 мл/кг/ч или 180 мл/ч (при массе тела 70 кг). Максимальная доза – 15 мл/кг в сутки (1,5 г фруктозы/кг в сутки). Общий объем не должен превышать 1000 мл/сутки.

5. Применение сбалансированных солевых растворов в интенсивной терапии

А. При критических состояниях в хирургии

Операции по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости составляют до 60% от всех оперативных вмешательств, выполняемых в хирургических стационарах (Суховецкий А.В., 2004; Трещинский А.Н., Шлапак И.П., 1997). Из них более 70% приходится на долю экстренных оперативных вмешательств, сопровождающихся сложным патофизиологическим фоном, способным изменить течение и исход традиционной анестезии (Jaffe R.A., Samuels S.J., 1996; Buchrley F.P., 1997; Barash P.G. и соавт., 2004). Развивающаяся у этих пациентов гиповолемия (в том числе, скрытая) требует применения сбалансированных растворов, быстро распространяющихся в циркулирующей крови и восстанавливающих перфузию тканей (Дюк Д., 2005).
Растворы Хартмана без сульфата магния и Гликостерил Ф10 были нами использованы у 60 хирургических пациентов с острой кишечной непроходимостью и перитонитом, возникшим в результате перфорации полых органов, гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости, ущемленных грыж. Возраст пациентов колебался от 26 до 75 лет. Среди обследуемых было 24 женщины и 36 мужчин. Больные методом случайного распределения были разделены на две группы. В 1 группе (20 больных) был использован раствор Хартмана без магния в дозе 800 мл в сутки ежедневно на протяжении 3 суток. У 20 пациентов (2 группа) был применен Гликостерил Ф10 («Инфузия») в дозе 4-5 мл/кг. В группе контроля (20 человек) проводилась стандартная инфузионная терапия с использованием 0,9% раствора натрия хлорида. Пациенты всех 3 групп были сопоставимы по основному диагнозу и сопутствующей патологии. В связи с адекватностью восполнения дефицита жидкости и солей ни одному из пациентов не вводили симпатомиметики.
Анализ показал, что в исследуемых группах прослеживалось достоверное снижение ЧСС с 104 до 88 и 92 уд. в 1 мин. уже к окончанию первого введения препарата с нормализацией ЧСС к концу лечения. В контрольной группе тахикардия сохранялась до начала 3 суток. Суточный диурез в 1-е сутки после операции в 1 и 2 группах исследования составил более 1200 мл/сутки, тогда как в контрольной группе он был меньше 1000 мл. Применение раствора Хартмана сопровождалось умеренной нормоволемической гемодилюцией со снижением уровня гематокрита на 24,4% от исходного уровня к 3 суткам лечения (р<0,05). При использовании раствора Хартмана и Гликостерила Ф10 отмечалось снижение фибриногена «А» к началу 2 суток лечения до верхних границ нормы. Улучшались показатели электролитного состава крови и осмолярности. Ни в одном случае не зарегистрировано аритмий. У 26 больных обеих групп (14 и 12 соответственно) был выявлен переход гиперкинетического типа гемодинамики в эукинетический со снижением уровня ОПСС. При инфузии ГликостерилаФ10 показатели гликемии оставались на прежних уровнях, что доказывает перспективность применения этого раствора у больных с сахарным диабетом.
Вышеуказанное доказывает, что растворы Хартмана без магния и Гликостерил Ф10 обладают выраженным клиническим эффектом при лечении больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, хорошо переносятся.

Б. При ожоговом шоке

Пациенты с термическими ожогами представляют наиболее тяжелую категорию пациентов. Первоначальное уменьшение объема циркулирующей крови, увеличение вязкости крови и концентрации катехоламинов ведет к значительному снижению перфузии периферических органов и тканей. Скорость выведения жидкости и электролитов через открытые раны не уступает почечным потерям. Уменьшается напряжение кислорода в артериальной крови, накаливается молочная и пировиноградная кислоты, развивается метаболический ацидоз. Выявляется несоответствие между высокой потребностью в О2 и его доставкой. Уже в периоде ожогового шока у пострадавших с тяжелыми ожогами начинаются острые метаболические нарушения и гиперкатаболический эффект, прогрессирующие в периоде ожоговой токсемии и продолжающиеся до тех пор, пока не закрыты ожоговые раны (Шлык И.В. и соавт., 2005). Синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма характеризуется дисрегуляторными изменениями с резким увеличением потребности в энергии и пластическом материале с одной стороны и, с другой стороны, параллельным развитием патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам (Орлова О.В. и соавт., 2005). Поступление в организм пострадавшего достаточного количества энергетического материала способствует снижению катаболизма, оказывает иммунномодулирующий эффект. Гиперкатаболизм приводит к задержке натрия, гипергликемии, отрицательному балансу азота, потере калия, периферическому лейкоцитозу (Герасимова Л.И., 2004).
Раствор Хартмана с сульфатом магния вводился для ресурситации гемодинамической нестабильности в период ожогового шока у 42 больных с тяжелой ожоговой травмой (ИТП 91±14 ед). Средний возраст пациентов составил 56,1±15,0 лет. При поступлении в отделение всем пациентам проводилась инфузионно-трансфузионная, респираторная, реологическая, антибактериальная терапия, инотропная поддержка и профилактика язв Курлинга.
В зависимости от дозы раствора Хартмана с сульфатом магния, используемого для регидратации с учетом тяжести ожогового поражения, больные были разделены на 2 группы. Группа 1 – пациенты с ожоговым шоком средней степени тяжести (32 пациента) получала в составе комплексной терапии сбалансированный полиионный раствор Хартмана с сульфатом магния в суточной дозе 800 мл с 1 по 2 сутки инфузионно-трансфузионной терапии. Вторая группа (10 пациентов) с тяжелым ожоговым шоком получала в составе комплексной терапии сбалансированный полиионный раствор Хартмана с сульфатом магния в дозе 800 мл 2 раза сутки с 1 по 3 сутки ожогового шока.
Для восполнения энергетических потребностей в ранние сроки ожоговой болезни у пациентов обеих групп использовался раствор Гликостерила Ф10. Препарат назначался со 2 суток ожоговой болезни на фоне стабильных показателей гемодинамики и дыхания, в дозе 400 мл, вводимый внутривенно капельно в течение 2-3 суток ожогового шока. Гликостерил не вводился тяжело обожженным с сопутствующим сахарным диабетом и/или нескорригированной гипергликемией. После восстановления активной перистальтики и пассажа по кишечнику нутритивную поддержку проводили капельно через назогастральный зонд.
Анализ показал, что у пациентов исследуемых групп снижалась ЧСС (с 102±6 до 88±4 в 1 мин.) соответственно на 2 и 3 сутки проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, снижение гемоконцентрации, нормализовалось систолическое АД, повышалось ЦВД с 20 до 65 мм. вод. ст. У пациентов 2 группы с тяжелым ожоговым шоком наблюдались снижение гемоконцентрации (средние значения Ht снизились с 0,48 до 0,42, а Hb – на 10% от исходного уровня) в результате сочетанного проведения инфузионно-трансфузионной терапии и эритроцитафереза со 2 суток ожогового шока. Одновременно на 171% увеличивался диурез, что свидетельствовало о выходе пациента из ожогового шока.
Как известно, раствор Хартмана с сульфатом магния в своем составе содержит лактат в дозе 28 ммоль/л. Превращение лактата в результате метаболических превращений до анионов бикарбоната способствует восстановлению кислотно-щелочного баланса крови у больных с тяжелой ожоговой травмой при использовании раствора Хартмана с сульфатом магния.
Анализ состояния центральной гемодинамики, выявил в первые сутки ожоговой травмы снижение ударного объема сердца (УОС) на 39,6% от нормы. По мере выхода больного из состояния ожогового шока УОС увеличивался к 3 суткам ожоговой болезни, но не достигал значений нормы. Несмотря на развитие компенсаторной тахикардии на фоне проведения терапии наблюдалось снижение МОК на 26,8%, который возвращался к возрастным значениям на 3 сутки интенсивной терапии. С момента ожоговой травмы отмечалась гиподинамия кровообращения. Относительная нормализация сердечного выброса отмечалась к моменту выхода пациентов из состояния ожогового шока, СИ был на 4,2% ниже физиологических значений до 7 суток наблюдения. Реакция сосудистой системы на полученную ожоговую травму проявлялась сосудистым спазмом (увеличение ОПСС на 36,8% свыше нормы) с первых часов ожоговой травмы. Под влиянием проводимой интенсивной комплексной терапии, начиная со 2 суток, ОПСС начинало снижаться, достигая в среднем значений 955±142 дин/с*см-5. Это обеспечивало снижение постнагрузки и улучшало эффективную работу сердца. Подобная тенденция показателей центральной гемодинамики была выявлена у всех исследуемых пациентов.
На фоне внутривенного введения Гликостерила функциональные расстройства дыхания не нарастали, отмечалась нормализация показателей сатурации крови до 97-98%, отмечалась дальнейшая стабилизация показателей гемодинамики. Это позволяло предполагать, что Гликостерил улучшает функцию миокарда, способствует улучшению вентиляционно-перфузионных отношений и перфузии тканей.
Уровень общего белка в сыворотке крови при поступлении в среднем составлял 66±8 г/л, а к 3-4 суткам заболевания определялась умеренная гипопротеинемия (58±7 г/л). Показатели альбумина выявляли тенденцию к его снижению на протяжении всего периода ожогового шока. Показатели остаточного азота и креатинина плазмы крови снижались на 20% от исходного уровня, оставаясь в пределах физиологической нормы. Отмечалась тенденция к нормализации трансаминаз крови.
Уровень гипергликемии на фоне введения Гликостерила снижался с 7,59 до 5,9 ммоль/л без дополнительного введения инсулина. Отсутствие в моче глюкозы и белка, тенденция к повышению рН мочи, а также уменьшение выведения с мочой креатинина на 20,1% свидетельствовали о том, что фруктоза, находящаяся в Гликостериле, включаясь в метаболический цикл, оптимизировала углеводный обмен, предупреждала протеолиз скелетной мускулатуры.
Известно, что у пациентов с ожогами имеет место осмотическая нестойкость эритроцитов, тенденция к гемолизу в период ожогового шока с последующим развитием анемии. Помимо этого при отсутствии ентерального пути нутритивной поддержки, формируется гипомагнеемия, что увеличивает риск возникновения аритмий у пациентов в стадии ожогового шока. Поэтому коррекция дисэлектроемий является важным направлением терапии. На фоне введения сбалансированных инфузионных сред отмечалось поддержание уровня К+ сыворотки крови в пределах 4,7±0,4 ммоль/л, сохранялась умеренная гипонатриемия (136±3,6 ммоль/л), отмечалась тенденция к повышению уровня Мg++ сыворотки крови на 6,6% от исходного уровня. Осмолярность плазмы крови оставалась в пределах физиологической нормы.
Таким образом, учитывая возникающие с момента травмы большие потери электролитов и воды через ожоговые раны, развивающийся метаболический ацидоз на фоне гемоконцентрации, для ресурситации гемодинамической нестабильности в период ожогового шока возможно применение раствор Хартмана с сульфатом магния. Гликостерил можно использовать как компонент инфузионно-трансфузионной терапии со вторых суток ожогового шока в комплексе с нутриционной поддержкой для восполнения энергетических затрат, оптимизации углеводного обмена, предупреждения протеолиза скелетной мускулатуры, снижения показателей катаболической реакции организма пострадавшего на ожоговую травму.


В. В акушерстве и гинекологии

Раствор Хартмана с сульфатом магния использовался у 40 пациенток с преэклампсией легкой и средней степени тяжести после проведения оперативного родоразрешения путем кесаревого сечения. Пациентки были разделены на две группы. Исследуемая группа (20 женщин) получала в составе комплексной терапии сбалансированный полиионный раствор Хартмана с сульфатом магния в суточной дозе 800 мл с 1 по 3 сутки послеоперационного периода. В контрольной группе (20 женьщин) использовали 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 800 мл в сутки. Пациентки обеих групп были сопоставимы по основному диагнозу и сопутствующей патологии. Величина интраоперационной кровопотери достигала 500-700 мл (средняя по объему и легкая по степени гиповолемии и возможности развития шока) и была одинаковой в обеих группах. Послеоперационное лечение включало в себя противовоспалительную, анальгетическую, симптоматическую терапию, профилактику послеоперационных инфекционных осложнений.
В исследуемой группе снижались: ЧСС с 84±4 до 80±3 в 1 минуту (в контрольной: с 98±6 до 96±3 в 1 минуту), систолическое АД со 142±6 до 115±4 мм. рт. ст. (в контрольной группе – с 158±9 до 138±5 мм. рт. ст.), увеличивался суточный диурез с 817±150 мл в 1 сутки до 1300±137 мл на 3 сутки (в контрольной группе диурез колебался от 785±112 мл в 1 сутки до 980±126 мл на 3 сутки), уменьшались проявления отеков нижних конечностей к 3 суткам послеоперационного периода.
У пациенток, получавших раствор Хартмана с магнием, выраженность снижения величины гематокрита (0,37±0,02 в 1 сутки и 0,33±0,01 л/л на 3 сутки) и уровня креатинина (92±5 ммоль/л в 1 сутки и 81±3 ммоль/л на 3 сутки) была большей. Это отражало большую эффективность уменьшения степени гемоконцентрации и гиповолемии.
Отмечено ускоренное уменьшение выраженности протеинурии в исследуемой группе (1,2±0,8 г/л в 1 сутки и 0,36±0,06 г/л на 3 сутки лечения), незначительное снижение уровня общего белка крови, в основном за счет глобулиновой фракции. Содержание электролитов крови было стабильным и не претерпевало значительных изменений в обеих группах. Отрицательного влияния растворов на показатели коагулограммы как в контрольной, так и в исследуемой группах не отмечалось.
В исследуемой группе показатели центральной гемодинамики трансформировались из гиперкинетического (СИ=5,36±0,42 л/мин*м2) или гипокинетического (СИ=2,27±0,24 л/мин*м2) типов в эукинетический (СИ=3,30±1,24, л/мин*м2) со снижением уровня ОПСС (после инфузии ОПСС=1235±243 дин/с*см-5). Это обеспечивало снижение постнагрузки и улучшало эффективную работу сердца. Показатели центральной гемодинамики в контрольной группе характеризовались сохранением преимущественно гиперкинетического типа кровообращения (СИ=6,69±1,38, л/мин*м2) с умеренной гипервазотонией (ОПСС=1684±112 дин/с*см-5).
Побочных эффектов в обеих группах не зарегистрировано.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Мы надеемся, что смогли убедить Вас в том, что для возмещения объемов жидкостных сред организма у критических больных предпочтение следует отдавать «модифицированной» инфузионной терапии, сочетающей введение сбалансированных солевых растворов и искусственных коллоидов. Это дает возможность не только быстро и качественно откорригировать имеющиеся нарушения вводно-электролитного обмена, но и предотвратить развитие “синдрома капиллярной утечки” – грозного осложнения, лежащего в основе перехода от множественной дисфункции органов и тканей к их полной функциональной несостоятельности.

 

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АЛТ - аланинтрансфераза
АПФ – ангиотензинпревращающий фактор
АСТ - аспарагинтрансфераза
ВЭО - водно-электролитный обмен
ГЭК - гидроксиэтилкрахмалы
ДЖ – дефицит жидкости
ИЦЖ – интрацеллюлярная, внутриклеточная жидкость
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КЩС – кислотно-щелочное состояние
МОК – минутный объем кровообращения
ОПСС – общее периферическое сопротивление
ОЦК – объем циркулирующей крови
ОЦП – объем циркулирующей плазмы
СИ – систолический индекс
СрОЭ – средний объем эритроцитов
СКНbЭ – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
УОС – ударный объем сердца
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭЦЖ – экстрацеллюлярная, внеклеточная жидкость

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
    1. Роль нутриционной терапии в профилактике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой термической травмой / И.В. Шлык, О.В. Орлова, К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова // Сб. научн. тр. I Съезда комбустиологов России. – М., 2005. – С.114.
    2. Герасимова Л.И. Острая ожоговая токсемия // Сб. работ «Патофизиология крови. Экстремальные состояния» под ред. Воробьева А.И., Горбуновой Н.А. – М.: Триада Фарм, 2004. – С.92-103.
    3. Gosan A., DiPietro L.A. Aging and wound healing //World J Surg. – 2004. – Mar; 28(3). – P.321-326.
    4. Critical Care / Robert R. Kirby, Robert W. Taylor, Joseph M. Civetta // Lippincott-Raven. Publishers, Philadelphia New York, 2005. – 638 c.
    5. Herndon D.N., Tompkins R.G. Support of the response to burn injury //Lancet. – 2004. – Jun.5; 363(9424). – P.1895-1902.
    6. Руководство по интенсивной терапии / Под ред Трещинского А.И., Глумчера Ф.С. –  К.: «Вища школа», 2004. – 583 с.
    7. Беляев А.В. Синдром капиллярной утечки //Мистецтвот лікування. – 2005. – №4. – С. 92-101.