Резюме: обстежено 42 хворих з опіковою хворобою в стадії середньої тяжкості і тяжкого опікового шоку. Вивчали ефективність і безпечність внутрішньовенного введення розчину Хартмана для ресуситації гемодинамічної нестабільності в період опікового шоку та Глікостерилу з метою відновлення енергетичних та метаболічних потреб у ранні строки опікової хвороби для зменшення показників катаболічної реакції організму постраждалого на опікову травму.

Ключові слова: розчин Хартмана, Глікостерил, інфузійна терапія, опіковий шок.

Вступ. Пацієнти з термічними опіками становлять найбільш важку категорію пацієнтів. Первинною реакцією організму на термічне ураження є стрес, що активує симпатичний відділ вегетативної нервової системи, а комбінацією гуморальних і нервових стимулів запускається метаболічна відповідь на стрес, пропорційна тяжкості термічної травми [1]. Початкове зменшення обсягу циркулюючої крові, збільшення в’язкості крові і концентрації катехоламінів веде до значного зниження перфузії периферичних органів і тканин [2]. Швидкість виведення рідини та електролітів через відкриті рани не поступається нирковим втратам. Зменшується напруга кисню в артеріальній крові, накопичується молочна і піровиноградна кислоти, розвивається метаболічний ацидоз. Виявляється невідповідність між високою потребою в О2 і його доставкою. Гострий період опікової хвороби характеризується порушеннями в системі газотранспортної функції крові, виразність яких залежить від площі, глибини ураження шкіри і віку [3, 9]. Неадекватна доставка О2 сприяє розвитку поліорганної системної недостатності і її ускладнень [10].
Лікування у стадії шоку спрямоване на швидке відновлення гемодинамічної стабільності і корекцію гострих фізіологічних розладів, що мають місце при гіповолемії та гіпоксії. Питання про ідеальний розчин для об’ємозаміщення у пацієнтів у стадії опікового шоку продовжують знаходитися в стадії обговорення. На сьогоднішній день у терапії опікового шоку використовують розчини кристалоїдів, колоїди, гіпертонічні сольові розчини і синтетичний переносник кисню – перфторан [4, 5].
Поява на ринку України ізотонічного кристалоїдного розчину Хартмана в комбінації із сульфатом магнію (виробництва ЗАТ «Інфузія», Україна) дозволила нам застосувати його як компонент інфузійно-трансфузійної терапії в період опікового шоку.
Вже в періоді опікового шоку у потерпілих з важкими опіками починаються гострі метаболічні порушення і гіперкатаболічний ефект, що прогресують у періоді опікової токсемії і тривають до закриття  опікових ран [4, 6, 10, 11]. Синдром гіперметаболізму-гіперкатаболізму характеризується дисрегуляторними змінами з різким збільшенням потреби в енергії і пластичному матеріалі, з одного боку, а з іншого – одночасним розвитком патологічної толерантності тканин організму до «звичайних» нутрієнтів [4]. Надходження в організм постраждалого достатньої кількості енергетичного матеріалу сприяє зниженню катаболізму, викликає імуномоделюючий ефект [7, 8]. Гіперкатаболізм приводить до затримки натрію, гіперглікемії, негативного балансу азоту, втрати калію, периферичного лейкоцитозу.
При адекватному харчуванні хворих у гострому періоді опікової хвороби швидкість синтезу білка збільшується. При відновленому вісцеральному кровотоці кращим є ентеральне харчування. Відмова від гіперкалорійних доз глюкози дозволяє уникнути гіперкапнії і порушення функції печінки.
Предметом нашого дослідження є збалансований препарат Глікостерил Ф10 (виробництва ЗАТ «Інфузія», Україна), у 100 мл якого міститься: натрію хлориду – 0,8 г; калію хлориду – 0,0298 г; кальцію хлориду – 0,0242 г; магнію хлориду – 0,0254 г і фруктози – 10,0 г, при осмолярності 845 мОсм/л.

Мета дослідження. Визначити ефективність внутрішньовенного введення розчину Хартмана в комбінації із сульфатом магнію для ресуситації гемодинамічної нестабільності в період опікового шоку, і обгрунтувати можливість використання Глікостерила Ф10 для
поповнення енергетичних потреб у ранній термін опікової хвороби.

Матеріали та методи. Нами обстежено 42 хворих, доставлених у відділення анестезіології і реанімації Дніпропетровського центру термічної травми і пластичної хірургії на базі МКЛ № 2 з тяжкою опіковою травмою (ІТУ 91±14 од.) Середній вік пацієнтів склав 56,1±15,0 року. При надходженні у відділення всім пацієнтам проводилася інфузійно-трансфузійна, респіраторна, реологічна, антибактеріальна терапія, інотропна підтримка і профілактика виразок Курлінга.
Група 1 – пацієнти з опіковим шоком середнього ступеня тяжкості (12 чоловік) отримувала у складі комплексної терапії збалансований полііонний розчин Хартмана в комбінації із сульфатом магнію в добовій дозі 800 мл з 1-ї по 2-гу добу. Друга група (10 чоловік) з важким опіковим шоком отримувала в складі комплексної терапії збалансований полііонний розчин Хартмана в комбінації із сульфатом магнію в дозі 800 мл 2 рази на добу з 1-ї по 3-тю добу опікового шоку. Пацієнти обох груп порівнювалися по супутній патології.
З другої доби опікової хвороби на тлі стабільних показників гемодинаміки і дихання, при динамічному контролі клініко-біохімічних показників крові і сечі, у комплекс інтенсивної терапії внутрішньовенно крапельно включався Глікостерил Ф10 (400 мл) протягом 2-3-ї доби опікового шоку. Після відновлення активної перистальтики і пасажу кишечника нутрітивну підтримку проводили Нутрилоном (крапельно через назогастральний зонд). Глікостерил Ф10 не вводився  тяжкообпеченим із супутнім цукровим діабетом і/чи некорегованою гіперглікемією.
Методи обстеження включали: визначення глибини і площі опікового ураження, динамічний контроль показників гемодинаміки і погодинного діурезу, SpO2; динамічний моніторинг Hb, Ht, електролітів, глюкози та осмолярності сироватки крові. Біохімічне обстеження крові включало визначення загального білка, альбуміну, АСТ, АЛТ, залишкового азоту і креатиніну. Показники центральної гемодинаміки реєструвалися методом інтегральної реовазографії за Тищенко. Оцінювалися ефективність і переносимість препаратів. А також реєструвалися можливі побічні ефекти.

Результати дослідження та іх обговорення. При проведенні інфузійно-трансфузійної терапії на тлі інотропної підтримки у хворих відзначалася стабілізація гемодинаміки, нормалізація мікроциркуляції і погодинного діурезу. Аналіз отриманих даних у досліджуваних групах виявив зниження частоти серцевих скорочень (з 102±6 до 88±4 на 1 хв.), нормалізацію систолічного артеріального тиску, підвищення ЦВТ із 20 до 65 мм вод. ст. Одночасно на 171% підвищувався діурез, що свідчило про вихід пацієнта з опікового шоку. У результаті проведеного еритроцитоферезу з 2-ї доби опікового шоку спостерігалося зниження гемоконцентрації (середні значення Ht знизилися з 0,48 до 0,42, а Hb – на 10% від вихідного рівня).
Як відомо, розчин Хартмана в комбінації із сульфатом магнію у своєму складі містить лактат у дозі 28 ммоль/л. Лактат, що входить до складу препарату метаболізується двома шляхами: у печінці, проходячи цикл Кору, відновлюється до глюкози і до бікарбонату. Розпад лактату в результаті метаболічних перетворень до аніонів бікарбонату сприяє відновленню кислотно-лужного балансу крові у хворих з тяжкою опіковою травмою при використанні розчину Хартмана в комбінації із сульфатом магнію. Побічних ефектів на введення препаратів у досліджуваних групах зареєстровано не було. Переносність і ефективність препарату була оцінена як добра.
Зміна інтенсивності обміну вазоактивних речовин (адреналіну і гістаміну) на тлі опікового шоку і гемоконцентрації обумовлюють порушення центральної гемодинаміки у хворих з термічною травмою. Аналіз стану центральної гемодинаміки виявив у першу добу опікової травми зниження ударного  об’єму серця (УОС) на 39,6% від норми. В міру виходу хворого із стану опікового шоку УОС збільшувався до 3-ї доби опікової хвороби, але не досягав значень норми. Незважаючи на розвиток компенсаторної тахікардії на тлі проведення терапії спостерігалося зниження хвилинного об’єму крові (ХОК) на 26,8%, що повертався до вікових значень на 3-ю добу інтенсивної терапії. З моменту опікової травми відзначалася гіподинамія кровообігу. Відносна нормалізація серцевого викиду відзначалася на момент виходу пацієнтів із стану опікового шоку, СІ був на 4,2% нижче фізіологічних значень до 7 доби спостереження. Реакція судинної системи на отриману опікову травму проявлялася судинним спазмом (збільшення загального периферичного опору судин на 36,8% понад норму) з перших  годин опікової травми. Під впливом проведеної інтенсивної комплексної терапії, починаючи з 2-ї доби, ЗПОС починало знижуватися , досягаючи в середньому значень 955±142 дин/с·см5. Це забезпечувало зниження постнавантаження і поліпшувало ефективну роботу серця. Подібна тенденція показників центральної гемодинаміки була виявлена в усіх
досліджуваних пацієнтів.
При реєстрації побічних ефектів у досліджуваній групі у пацієнтки 65 років відзначена гіподинамія кровообігу на 3-ю добу опікового шоку після введення 400 мл розчину Хартмана в комбінації із сульфатом магнію протягом 90 хвилин. Відзначалося зниження СІ з 3,62 до 2,8±1,38 л/хв·м2 з наступною нормалізацією протягом 3 годин. Ми вважаємо, що відповідь центральної гемодинаміки була зумовлена відносно швидким введенням розчину Хартмана в комбінації із сульфатом магнію (відповідно до інструкції максимальна швидкість 5 мл/кг/год.).
При внутрішньовенному введенні Глікостерилу Ф10 і протягом періоду спостереження функціональні розлади дихання не наростали, показники сатурації крові нормалізувалися до 97-98%, мала місце подальша стабілізація показників гемодинаміки. Це дозволило припустити, що Глікостерил Ф10 поліпшує функцію міокарда, сприяє поліпшенню вентиляційно-перфузійних відносин і перфузії тканин. Загальний білок у сироватці крові при надходженні потерпілих складав 66±8 г/л, а до 3-4-ї доби захворювання значення його 58±7 г/л свідчили про помірну гіпопротеінемію. Показники залишкового азоту і креатиніну плазми крові знижувалися на 20% від вихідного стану, залишаючись у межах фізіологічної норми. Також відзначалася тенденція до нормалізації показників трансаміназ крові.
У динаміці в досліджуваних пацієнтів спостерігалося зниження гіперглікемії з 7,59 до 5,9 ммоль/л без додаткового введення інсуліну. Відсутність у сечі глюкози і білка, тенденція до підвищення рН сечі, а також зменшення виведення із сечею креатиніну на 20,1% свідчили про те, що фруктоза Глікостерилу Ф10, включившись в метаболічний цикл, оптимізувала вуглеводний обмін, попереджала протеоліз мускулатури.
Як відомо, у пацієнтів з опіками спостерігається осмотична нестійкість еритроцитів, тенденція до гемолізу з наступним розвитком анемії. Тому важливим напрямком терапії є корекція диселектроемій. Електроліти є обов’язковим елементом парентерального харчування і, як вказувалося вище, входять до складу як розчину Хартмана в комбінації із сульфатом магнію, так і в полііонний розчин Глікостерил Ф10. В період спостереження у наших пацієнтів відзначалося збереження рівня К+ сироватки крові в межах 4,7±0,4 ммоль/л, зберігалася помірна гіпонатріємія (136±3,6 ммоль/л), відзначалася тенденція до підвищення рівня Mg++ сироватки крові на 6,6% від вихідного рівня. Осмолярність плазми крові залишалася в межах фізіологічної норми.

Висновки. З огляду на великі втрати електролітів і води через опікові рани, метаболічний ацидоз на тлі гемоконцентрації, що виникають з моменту травми, для ресуситації гемодинамічної нестабільності в період опікового шоку можливе застосування розчину Хартмана в комбінації із сульфатом магнію.
Глікостерил Ф10 доцільно використовувати як компонент інфузійно-трансфузійної терапії з другої доби опікового шоку в комплексі з нутрітивною підтримкою для поповнення енергетичних витрат, оптимізації вуглеводного обміну, попередження протеолізу мускулатури, зниження показників катаболічної реакції організму потерпілого на опікову травму.

ЛІТЕРАТУРА

1. Механизм адаптационного ответа организма на ожоговый стресс и роль перфторана в их нормализации / Слинченков В.В., Клигуненко Е.Н., Лещев Д.П., Сотникова Э.В. // Актуальные проблемы термической травмы. Сб. научных тр. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 215-217.
2. О некоторых механизмах действия перфторана в остром периоде термической травмы / Клигуненко Е.Н., Бижко И.П., Слинченков В.В., Лещев Д.П // Перфторорганические соединения в биологии и медицине. – Пущино, 1997. – С. 187-196.
3. Доставка, потребление и экстракция О2 в острый период ожоговой болезни у детей / Альес В.Ф., Андреев А.Г., Ульянова Г.И., Гранова Л.В., Астамиров М.К. // Анестезиология и реаниматология. – 1998. - № 1. – С. 4-7.
4. Орлова О.В., Ливанов Г.А., Крылов К.М. Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии и нутриционной поддержки пострадавших с тяжелой термической травмой // Общая реаниматология. – 2005. – Т. 1, № 2. – С. 34-36.
5. Лещов Д.П. Вплив препарату перфторан на кисневий статус у хворих із тотальними опіками // Медичні перспективи. – 2000. – Т. V, № 1. – С.24-27.
6. Роль нутриционной терапии в профилактике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой термической травмой / И.В.Шлык, О.В. Орлова, К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова // Сборник научных трудов І Съезда комбустиологов России. – М., 2005. – С. 114.
7. Герасимова Л.И. острая ожоговая токсемия // Сборник работ «Патофизиология крови. Экстремальные состояния» под ред. Воробьева А.И., Горбуновой Н.А. – М.: Триада Фарм, 2004. – С. 92-103.
8. Роль нутриционной терапии в профилактике инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой термической травмой / И.В. Шлык, О.В. Орлова, К.М. Крылов, Л.П. Пивоварова // Сборник научных трудов І Съезда комбустиологов России. – М., 2005. – С. 114.
9. Gosan A., DiPietro L.A. Aging and wound healing // World J Surg. - 2004.- Vol.28, № 3. – P. 321-326.
10. Critical Care / Robert W. Taylor, Joseph M. Civetta // Lippincott-Raven. Publishers, Philadelphia New York, 2005. – 638 p.
11. Herndon D.N., Tompkins R.G. Support of the response to burn injury // Lancet. – 2004. – Vol.363(9424). – P. 1895-1902.